■氏名
■フリガナ
■生年月日 ※西暦・和暦どちらでも可
■住所
■TEL
■FAX
■電子メール ※半角英数字
■健康保険組合名称
■被保険者
本人 配偶者 家族 被保険者名:
■勤務先名
■勤務先電話番号
■社員番号 ※社員番号のある方のみ
■受診希望施設 ※なお、ご契約先によっては、受診施設が決まっている場合もございます。
新赤坂クリニック本院 日本橋室町クリニック 横浜北幸クリニック
■受診希望コース
日帰りコース
■受診第一希望日 ※西暦・和暦どちらでも可
■受診第二希望日 ※金曜日ご希望の場合は大変混雑しておりますので必ずご記入下さい。
その他、ご意見やご希望がある場合はこちらにご記入ください。胃内視鏡検査をご希望の方はお電話でのご予約をお願い致します。
ご記入ありがとうございました。
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