新赤坂クリニックグループ

以下の「人間ドック申込フォーム」の各項目にご記入の上、送信願います。
または電話、ファックスでも受け付けております。
TEL：03-5770-1250
FAX：03-5770-1255
※オプション検査は受診当日お申し込みください。
４営業日以内に予約確認のメールが届かない場合は、電話にてご確認ください。
資料送付のため、１週間以上先の日をお選びください。
人間ドック専用です。その他健診はお電話にて申し込みをお願いします。
胃内視鏡検査は大変混み合っております。空き状況のご確認はお電話でお願いします。

■お申込みの際は、すべてにご記入ください。

■人間ドック申込フォーム
■氏名	男女
■フリガナ
■生年月日 ※西暦・和暦どちらでも可
■年齢
■住所
■ＴＥＬ
■ＦＡＸ
■電子メール ※半角英数字
■健康保険組合名称
■被保険者	被保険者名：
■健康保険被保険者証番号 ※記号と番号を入力	記号：番号：
■勤務先名
■勤務先電話番号
■社員番号 ※社員番号のある方のみ
■受診希望施設 ※なお、ご契約先によっては、受診施設が決まっている場合もございます。
■受診希望コース
■受診第一希望日 ※西暦・和暦どちらでも可
■受診第二希望日 ※金曜日ご希望の場合は大変混雑しておりますので必ずご記入下さい。
その他、ご意見やご希望がある場合はこちらにご記入ください。胃内視鏡検査をご希望の方はお電話でのご予約をお願い致します。

ご記入ありがとうございました。「送信」ボタンを押してご記入内容を確認してください。 ※記入した内容を最初からやり直したい場合は「クリア」ボタンを押してください。