新赤坂クリニックグループ

人間ドック申込先

以下の「人間ドック申込フォーム」の各項目にご記入の上、送信願います。
または電話、ファックスでも受け付けております。
TEL：03-5770-1250
FAX：03-5770-1255
※オプション検査は受診当日お申し込みください。
４営業日以内に予約確認のメールが届かない場合は、電話にてご確認ください。
資料送付のため、１週間以上先の日をお選びください。

■お申込みの際は、すべてにご記入ください。

■人間ドック申込フォーム
■氏名	男女
■フリガナ
■生年月日 ※西暦・和暦どちらでも可
■年齢
■住所
■ＴＥＬ
■ＦＡＸ
■電子メール ※半角英数字
■健康保険組合名称
■被保険者	本人配偶者家族　被保険者名：
■健康保険被保険者証番号 ※記号と番号を入力	記号：番号：
■勤務先名
■勤務先電話番号
■社員番号 ※社員番号のある方のみ
■受診希望施設 ※なお、ご契約先によっては、受信施設が決まっている場合もございます。	新赤坂クリニック日本橋室町クリニック横浜北幸クリニック
■受診希望コース	日帰りコース（一日ドック）その他
■受診希望日 ※西暦・和暦どちらでも可
その他、ご意見やご希望がある場合はこちらにご記入ください。

ご記入ありがとうございました。「送信」ボタンを押してご記入内容を確認してください。 ※記入した内容を最初からやり直したい場合は「クリア」ボタンを押してください。