人間ドック申込先

  • 以下の「人間ドック申込フォーム」の各項目にご記入の上、送信願います。
    または電話、ファックスでも受け付けております。
    TEL:03-5770-1250
    FAX:03-5770-1255
    ※オプション検査は受診当日お申し込みください。
  • 4営業日以内に予約確認のメールが届かない場合は、電話にてご確認ください。
  • 資料送付のため、1週間以上先の日をお選びください。
お申込みの際は、すべてにご記入ください。
■人間ドック申込フォーム

氏名


フリガナ

生年月日
※西暦・和暦どちらでも可

年齢

住所


TEL

FAX

電子メール
※半角英数字

健康保険組合名称

被保険者

本人 配偶者 家族 
被保険者名:

健康保険被保険者証番号
※記号と番号を入力
記号:
番号:

勤務先名

勤務先電話番号

社員番号
※社員番号のある方のみ

受診希望施設
※なお、ご契約先によっては、受信施設が決まっている場合もございます。

新赤坂クリニック
日本橋室町クリニック
横浜北幸クリニック

受診希望コース

日帰りコース(一日ドック)
1泊2日コース(二日ドック)
その他

受診希望日
※西暦・和暦どちらでも可

その他、ご意見やご希望がある場合はこちらにご記入ください。

ご記入ありがとうございました。

「送信」ボタンを押してご記入内容を確認してください。
※記入した内容を最初からやり直したい場合は「クリア」ボタンを押してください。

 

 


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