Web申込 Reserve

Web申込をご利用の際は、必ず下記「個人情報保護方針」をご一読ください。
下記内容に同意していただけましたら、下記フォームに必要事項をご入力の上、
「入力内容を確認する / Check your entries 」ボタンを押してください。
ご予約は、電話・ファックスでも受け付けております。
TEL: 03-5770-1250(3院共通)
FAX: 03-5770-1255 (3院共通)

※オプション検査は受診当日お申し込みください。
※胃内視鏡(胃カメラ)検査をご希望の方は、お電話でご予約をお願いします。

【ご注意】
4営業日以内に予約確認のメールが届かない場合は、お電話にてご確認ください。
資料送付のため、1週間以上先の日をお選びください。
人間ドック専用です。その他健診はお電話にて申し込みをお願いします。

お名前(漢字/フリガナ) 必須

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健康保険組合名称  必須

被保険者 / 被扶養者 必須

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受診希望施設ご契約先によっては、
受診施設が決まっている場合もございます。
必須
受診コース 必須
受診希望日 必須

第一希望日

第二希望日

第三希望日

ご希望・ご質問

胃内視鏡(胃カメラ)検査をご希望の方は、お電話でご予約をお願いいたします。
TEL:03-5770-1250

個人情報の取り扱いについて

個人情報保護方針(プライバシーポリシー)
私どもは、お客様(患者様)に良い医療をご受診いただけるよう日々努力を重ねております。「お客様(患者様)の個人情報」につきましても適切に保護し管理することが非常に重要であると考えております。そのために、以下の個人情報保護方針を定め確実な履行に努めます。

1.個人情報の利用目的
お客様(患者様)の個人情報を収集する場合、健診、診療、看護およびお客様の健康の維持、増進を図るための医療を提供するために利用いたします。その他の目的に個人情報を利用する場合は、利用目的をあらかじめお知らせし、ご了承を得た上で実施いたします。

2.個人情報の利用および提供について
お客様(患者様)の個人情報の利用につきまして以下の場合を除き、本来利用目的の範囲を超えて使用いたしません。

  • お客様(患者様)の了解を得た場合
  • 個人情報を識別あるいは特定できない状態に加工(※ 1 )して利用する場合
  • 健康保険組合、企業、団体等から委託を受けて実施する人間ドック、生活習慣病健診等の検査結果を委託先に通知する場合
  • 他の病院、診療所、薬局等との連携又は診療等のため、外部医師等の意見、助言を求める場合
  • 検体検査業務等の業務委託
  • 保険事務の委託
  • 審査支払機関へのレセプトの提供等
  • 法令等により提供を要求された場合法令の定める場合等を除き、お客様(患者様)の許可なく第三者(※ 2 )に提供いたしません。

3.個人情報の適正管理について
お客様(患者様)の個人情報について、正確かつ最新の状態に保ち、お客様(患者様)の個人情報の漏えい、紛失、破壊、改ざん又はお客様(患者様)の個人情報への不正なアクセスを防止することに努めます

4.個人情報の確認・修正等について
お客様(患者様)の個人情報についてお客様(患者様)が開示を求められた場合には、遅滞なく内容を確認し、私どもの「お客様(患者様)の情報提供等に関する指針」に従って対応いたします。また、内容が事実でない等の理由で訂正を求められた場合も、調査し適切に対応いたします。

5.お問い合わせ窓口
個人情報方針に関してのご質問やお客様(患者様)の個人情報のお問い合わせは下記の窓口でお受けいたします。
窓口 「個人情報保護相談窓口」

6.法令の遵守と個人情報保護の仕組みの改善
私どもは、個人情報の保護に関する日本の法令、その他の規範を遵守するとともに、上記の各項目の見直しを適宜行い、個人情報の仕組みの継続的な改善を図ります。

※ 1 単に個人の名前などの情報のみを消し去ることで匿名化するのではなく、あらゆる方法をもってしても情報主体を特定できない状態にされていること。
※ 2 第三者とは、情報主体及び受領者(事業者)以外をいい、本来の利用目的に該当しない、または情報主体によりその情報の利用の同意を得られていない団体または個人を指す。

この方針は、お客様のみならず、私ども職員及び関係のあるすべての個人情報についても上記と同様に取扱います。

【 Google アナリティクスの使用について】
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Please fill in the required information in the form below and press the "Check your entries" button.
If you would like to have an endoscopy examination, please apply by phone.
Phone number:03-5770-1250(Common to 3 clinics )

【Attention 】
・ If you do not receive a reservation confirmation email within 4 business days, please call us to confirm.
・Please select a date that is at least one week in advance to send the materials.
・For medical checkups only. For other medical examinations, please apply by phone.

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Human dock(Barium)

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